Многие из нас знают, что в тропических странах лучше не пить воду из-под крана и даже не мыть под ней руки и фрукты, потому что это может обернуться неприятной встречей с каким-нибудь из обитателей микромира. Но нередко некоторые из таких обитателей (например, свободноживущая амеба Balamuthia mandrillaris) присутствуют и в нашей обычной водопроводной воде несмотря на ее централизованное очищение и фильтры. Как правило, они неопасны, но в крайне ограниченных случаях могут привести к фатальным последствиям. В статье из журнала International Journal for Infectious Diseases как раз описывается один из таких случаев: промывание носа водопроводной водой при гайморите привело к заражению мозга амебой и болезни, смертность от которой достигает почти 100 процентов.
Balamuthia mandrillaris. Credit: Centers for Disease Control and Prevention
Амеба Balamuthia mandrillaris широко распространена по миру и обитает в почве и пресной воде. В 1986 году впервые установили ее причастность к возникновению гранулематозного энцефалита, который был назван амебным (granulomatous amoebic encephalitis, GAE). От него умерла обезьяна мандрил в зоопарке Сан-Диего, и при более детальном изучении тканей мозга ученые обнаружили «виновника» (собственно, отсюда в названии mandrillaris). В 1993 году Balamuthia mandrillaris «повысили» до отдельного вида, и с тех пор пор по миру было описано всего около 200 случаев заболевания GAE людей. Диагностика GAE, причем, как инструментальная, так и лабораторная связана с большими сложностями, поэтому болезнь удается заподозрить нечасто и, как правило, в запущенном виде. По этой причине летальность при GAE достигает практически ста процентов.
Тем не менее заражение амебой происходит крайне редко (если человек здоров, а его иммунитет в порядке), и для этого требуются довольно неспецифические условия. Например, длительное промывание носовых пазух водопроводной водой, содержащей Balamuthia. Такой прецедент произошел с американской пациенткой 69 лет. За год до описанных наблюдений у нее развился хронический гайморит (воспаление гайморовых пазух), и она обратилась к врачу по поводу его обострения. Врач назначил антибиотики, которые облегчения не принесли. Оториноларинголог, к которому пришла пациентка за консультацией, посоветовал орошение пазух лекарственными препаратами, которые нужно было разбавлять в стерильной воде или физрастворе.
Видимо, женщина была настолько убеждена в качестве своего домашнего фильтра Brita для воды, что решила не заморачиваться с покупкой особой жидкости и использовала для орошений водопроводную воду. Однако месяц таких процедур особых результатов не принес. Более того, у нее появилась красная выпуклая сыпь на переносице и хроническое воспаление кожи (розацея) в области носовых отверстий. Далее последовал визит к дерматологу, мази, не дающие облегчения, и трехкратная биопсия, которая не помогла установить причины поражений кожи.
Поражение тканей носа после промываний водопроводной водой. Credit: Keenan J. Piper et al / International Journal for Infectious Diseases 2018
Через год после появления сыпи пациентка внезапно начала испытывать локальные эпилептические приступы, проявлявшиеся в виде судорог левой руки, и обратилась в поликлинику. Там с ней случился генерализованный приступ, при котором она потеряла сознание и была доставлена в больницу. Ее осмотрели, обнаружив слабость в левой руке, и сделали КТ головы в контрастированием, на котором увидели кольцеобразное накопление в двигательной коре правого полушария мозга (потому что правое полушарие отвечает за иннервацию левой части тела). Врачи начали подозревать, что это метастаз, поскольку пациентка болела раком молочной железы, и провели системное сканирование, которое, однако, других метастазов не выявило. Поэтому был решено, что, вероятно, наблюдаемое в мозге образование – первичная глиома, сделали МРТ мозга и отправили на стереотаксическую биопсию пораженной области.
Выявленные на КТ и МРТ изменения в мозге. Credit: Keenan J. Piper et al / International Journal for Infectious Diseases 2018
Биопсия показала возможную опухоль высокой степени злокачественности, но поскольку уж слишком необычной оказалась картина, которую увидели гистологи, образец направили для более детального изучения в нейропатологическое отделение Университета Джонса Хопкинса. Осложнений после процедуры не наблюдалось, и на второй день пациентку отправили домой. Правда, пробыла она там недолго и вернулась к медикам на шестой день с новыми жалобами – на онемение левой руки и ноги. На КТ врачи увидели усиление отека в области биопсии.
Еще через девять дней ее пришлось повторно госпитализировать с левосторонним параличом и психическими нарушениями. На МРТ мозга при этом обнаружилось значительное увеличение зоны поражения в моторной коре правого полушария и накопление там жидкости (с возможным кровотечением). Несмотря на терапию состояние женщины ухудшалось, и еще через два дня в мозге появились новые мультифокальные поражения с кольцевидным накоплением контрастного препарата в правой лобной доле, левой теменной доле, правой затылочной доле, мозжечка и в стволе мозга.
В этот момент впервые появилось предположение о возможном инфицировании мозга Balamuthia, которое озвучил консультант-невролог из Университета Джонса Хопкинса. В тот же день пациентке сделали повторную биопсию, которая действительно подтвердила наличие амеб, вызвавших выраженный геморрагический некроз. В больницу экстренно доставили милтефозин, новый препарат для лечения амебной инфекции головного мозга, который начали вводить вместе с антибиотиками. Но было уже слишком поздно. Несмотря на агрессивную анти-амебную терапию, состояние пациентки продолжило ухудшаться, и через неделю она впала в кому из-за массивного кровоизлияния в область проведенного вмешательства. Семья решила отказаться от дальнейшей медицинской поддержки.
Впоследствии результаты ПЦР (мазок взяли с пораженных тканей носа) и также специфического иммунофлуоресцентного анализа (ИФА) сыворотки крови оказались положительными для для B. mandrillaris и отрицательными для других представителей амеб – Naegleria fowleri и Acanthamoeba. Это подтвердило роль Balamuthia в «организации» гранулематозного энцефалита.
Гистологический препарат, полученный после биопсии и окрашенный гематоксилином/эозином. Стрелки указывают на жизнеспособные трофозоиты (активная стадия питания у простейших) амебы. Credit: Keenan J. Piper et al / International Journal for Infectious Diseases 2018
В обсуждении авторы рассказывают о том, что их случай – не уникальный, и подобный путь заражения уже был описан ранее. Основная проблема диагностики в том, что именно Balamuthia по сравнению с другими амебами обнаружить очень трудно, так как она похожа на собственные клетки организма. На стандартной питательной среде она не растет, а иммуноферментные анализы могут быть положительными у многих людей, так как она широко распространена в окружающей среде, и не проявляться у людей с GAE. Однако авторы отмечают, что клиницистам важно знать о подобной патологии, поскольку ранняя диагностика и неотложная активная терапия повышают шансы пациента на выживание.
Текст: Анна Хоружая
Fatal Balamuthia mandrillaris brain infection associated with improper nasal lavage by Keenan J. Piper et al in International Journal for Infectious Diseases. Published September 2018https://doi.org/10.1016/j.ijid.2018.09.013
