Пение как терапия при паркинсонизме

Музыкальная терапия в последнее время стала очень распространенной как допольнительная программа при реабилитации при нейродегенеративных заболеваниях. Музыкальный терапевт Мария Пакош (Ильченко) подготовила для нас краткий обзор некоторых материалов о музыкальной терапии как элемента реабилитационных программ при паркинсонизме. Акцент сделан на работу с пением как частью музыкальной терапии при речевой, дыхательной и глотательной реабилитации людей с паркинсонизмом.

Многие осознают или интуитивно чувствуют эффект от пения. Однако не каждый специалист в области медицины знает, что пение как часть музыкальной терапии – это не только психоэмоциональная поддержка и поднятие настроения, но и серьезная логопедическая работа, основанная на данных клинических исследований. В случае, если пение и вокальные упражнения проводятся специалистом по терапевтическому использованию музыки (сертифицированным музыкальным терапевтом), оно всегда целесообразно и носит индивидуализированный характер в соответствии с предварительной диагностикой возможностей человека (пациента).

Американская ассоциация медицинских директоров AMDA организовала сбор данных статей из баз PubMed, Psyc INFO, Scopus, MEDLINE и Science Direct, включающих в себя данные о лицах с болезнью паркинсонизма, реабилитируемых с помощью методов музыкальной терапии.

В результате обзора AMDA собрано 27 статей, в каждой из которых был проанализирован терапевтический эффект МТ при БП. Среди них:  20 исследований —  о влиянии на моторные симптомы (16 показали положительные эффекты и 4 оказались неэффективны); 9 исследований — о влиянии на немоторные симптомы, в 7 из которых были продемонстрированы положительные эффекты;  8 исследований — о влиянии на качество жизни, из которых  6 сообщили о преимуществах.

Ни одна из статей, анализирующих немоторные симптомы и качество жизни, не показала отрицательных эффектов. Большинство проанализированных исследований показали, что музыкальная терапия оказывает благотворное влияние на нефармакологическое лечение моторных и немоторных симптомов и качество жизни людей с БП.

Как мы видим, эффект от использования методов музыкальной терапии на положительные изменения при двигательных трудностях паркинсонизма изучен в большей степени. Тем не менее, бульбарные  (от устаревшего bulbus medullae spinalis, «продолговатый мозг»)  нарушения тоже стали одной из серьезных проблем людей с этой болезнью.

В 1994 году American Journal of Speech-Language Pathology опубликовал статью об эффективности пения для людей с паркинсонизмом (Vocal sound pressure level and self-perception of speech and voice in men and women with idiopathic Parkinson disease, Ramig, L.O., Bonitati, C.M., Lemke, J.H., & Horii, Fox С.M.).

В 2001 году изучена эффективность  различных типов ритмических компонентов для улучшения разборчивость речи у людей с БП, у которых была гипокинетическая дизартрия (Thaut et al.). Как фрагментальная, так и шаблонная ритмическая фраза привели к значительному улучшению показателей разборчивости речи у этих пациентов.

Существует исследование, основанное исключительно на пении по конкретным тонам, которое показало, что пациенты с паркинсонизмом не могут интонировать достаточно точно (Rigaldie, Nespoulous, & Vigouroux, 2006).

Кроме того, в двух различных тематических исследованиях было отмечено, что разборчивость может быть улучшена пением. Разборчивость текста была хуже, когда этот текст произносили, и лучше – когда его пели (Ferriero et al., 2013, Kempler and van Lancker, 2002).

«Помимо движения, у пациентов с болезнью Паркинсона могут быть проблемы с артикуляцией, когда их речь становится невнятной и неясной. Иногда это происходит из-за плохой поддержки дыхания, а иногда из-за трудностей с двигательными аспектами речи, то есть движением рта и языка, чтобы произносить определенный звук. Пациентам рекомендуется «петь» и поддерживать одиночные слоги, чтобы способствовать большей поддержке дыхания. Им также рекомендуется постукивать рукой, когда они говорят, поскольку это помогает в координации и ясности их речи» — упоминается на сайте Американской ассоциации по болезни Паркинсона.

Ректор Академии неврологической музыкальной терапии Майкл Тот (M.H. Thaut) (США) упоминает в обзорных исследованиях и статьях 2015 года, что ритм и музыка могут облегчить также некоторые нарушения, связанные с речью при БП.

Исследование Kotz & Gunter в 2015 году показало, что речь пациентов может быть улучшена за счет прослушивания музыки, которая ритмически схожа с устным текстом, на что указывает ЭЭГ. Семантическая и синтаксическая обработка текста была значительно лучше, когда устному тексту предшествовала марширующая музыка, чем когда ему предшествовал вальс (Kotz & Gunter, 2015).

В 2016 года в журнале  Brain and Language опубликовано исследование Robert Harris a b Klaus, L. Leenders a Bauke, M. de Jong (Нидерланды).

В материале говорится о пении как возможности логопедической работы с задачами усиления просодических аспектов речи пациентов с паркинсонизмом (просодия как распределение ударения, интонации и других фонетических особенностей в речи). Помимо этого в данном исследовании выявлено, что пение людей с паркинсонизмом не отличается от пения здоровых людей, при том как их речь – имеет значительные различия даже в простом  слуховом восприятии. Результаты этого исследования подтвердили гипотезу о том, что при болезни Паркинсона  нарушения экспрессивной лингвистической просодии не имеют четкой параллели в музыкальной сфере. Хотя пациенты с паркинсонизмом часто прекращают активное участие в музыкальных мероприятиях, таких как хоры и ансамбли из-за плохого здоровья и потери подвижности, их пение, по-видимому, не страдает от «просодических» нарушений, которые они испытывают во время речи.

Судя по всему,  музыкальное поведение как-то умудряется «обходить» неисправные пути от базальных ганглиев к таламо-кортикальным областям мозга (Alexander, De Long, & Strick, 1986). Более того, судя по всему, благотворное воздействие музыки на ходьбу наблюдается как при реальном пении (Ford, Malone, Nyikos, Yelisetty, & Bickel, 2010), так и при мысленном пении (Satoh & Kuzuhara, 2008).

Как анатомически, так и функционально диссоциация между просодией в речи и пении при паркинсонизме имеет очень мало общего с диссоциацией речи и пении, описанной в экспрессивной афазии (Yamadori, Osumi, Masuhara, & Okubo, 1977). Тем не менее, идею использования музыки для улучшения просодии пациентов с паркинсонизмом (Ferriero et al., 2013)стоит рассмотреть. Точно так же, как распевная речь Fernald & Simon, 1984 ) и речитативы (Shute & Wheldall, 2001 ) могут временно усилить просодическую изменчивость у здоровых людей, вполне возможно, что речь пациентов с паркинсонизмом может быть восприимчива к просодическому улучшению на основе терапевтического использования пения, особенно промежуточных форм речи и пения, таких как речтатив и распевы. Показано, что улучшение походки за счет слухового восприятия музыки сохраняется в течение нескольких недель (Benoit et al., 2014), а это предполагает, что возможное просодическое улучшение из-за пения может быть аналогичным.

Обзор британских исследований Barnish et al. (2016) также упоминает, что пение полезно как часть реабилитационной терапии болезни Паркинсона.

Группа из Кореи Eun Young Han et al. в настоящий момент проводит исследование, направленное на доказательство терапевтического влияния индивидуальных занятий вокалом на укрепление голоса, и уменьшение, через эти занятия, депрессивного состояния пациента с паркинсонизмом.

Музыкальные терапевты из США Stegemöller et al. (2016; 2017) продемонстрировали улучшение функции глотания в результате хорового пения пациентов с болезнью Паркинсона. В 2016 году опубликована статья «Влияние пения на голос, дыхательный контроль и качество жизни у лиц с болезнью Паркинсона» в журнале  «Инвалидность и реабилитация».  Обзор Singing Lessons for Respiratory Health: A Literature Review опубликован в издании Journals of Voyce.

«После вспоминания слов и пропевания песни, мы очень быстро, иногда уже на первом занятии, включаем в работу задание с элементами движения в виде «дирижерского тактирования», с внимательным отношением к правильно исполненному и точному плавному развернутому движению. Также следим за координированностью движений, полного совпадения движения в музыке между руками. В работе с музыкальным произведением мы имеем возможность предлагать пациенту усложненные задания. Например: пробуем петь, удерживая задание с руками и вводим попеременное топанье ногами. Таким образом, работа включает в себя упражнения на координацию между руками, между руками и ногами, и в целом между руками, ногами, головой и голосовым аппаратом», — комментирует автор программы для людей с паркинсонизмом в ФМБЦ им. А.И. Бурназяна Татьяна Львова.

 

А что в России?

В России терапевтическое использование музыки активно применяется психотерапевтами, дефектологами, музыкальными педагогами в работе с особыми детьми и молодыми взрослыми. Звукотерапия и вокалотерапия как части музыкально-терапевтического процесса входят в состав программ разных российских ученых. В области нейрореабилитационной работы с людьми с паркинсонизмом в России существует программа Татьяны Львовой, апробированная в неврологическом отделении ФГБУ ГНЦ ФМБЦ им. А.И. Бурназяна, а также программа Аллы
Тороповой.

Авторами были проанализированы основные симптомы данного заболевания и предложены «мишени» для музыкально-реабилитационного воздействия. Кроме особого внимания к вокальному содержанию в программе в рамках занятий для работы с голосовым аппаратом и дыхательной системой пациентов с БП, большое внимание уделяется занятиям на координацию движений, а также на осознание и выражение эмоций и чувств через пластику музыкального движения.

В рамках эрготерапевтической помощи людям с паркинсонизмом с использованием музыки Денис Дятлов проводит в Москве работы с людьми по методу музыкальной терапии RGM, помогающие совмещать музыку и работу с движениями при паркинсонизме. Также в рамках совмещения музыки и движений при работе с моторными трудностями Ольга Шевченко проводит в Москве танцевальную терапию для паркинсонизма по программе Дэвида Лавенсола (Dance for PD, New York).

В направлении музыкальной клинической импровизации Сергей Бабин проводит в Петербурге обучение специалистов-психологов основам музыкальной психотерапии по разработкам, в том числе, немецкой школы музыкальной терапии Г. Деккер-Фойгта. Постепенно использование музыкальной терапии в России входит в область гериатрии. Осуществляется работа специалистов-психологов по терапевтическому использованию музыки на базе гериатрических центров Senior Group под руководством Марии Пакош (Ильченко), волонтерские практики – при фонде «Старость в радость».

Также находит музыкальная терапия применение в паллиативной помощи и нейрореабилитации – сертифицированный музыкальный терапевт Алиса Апрелева (США) проводит в России международное исследование по эффективности музыкальной терапии для реаблитации речи, глотания и дыхания людей с боковым амиотрофическим склерозом.

Список литературы:

  1. E. Alexander, M.R. De Long, P.L. Strick Parallel organization of functionally segregated circuits linking basal ganglia and cortex Annual Review of Neuroscience, 9 (1) (1986), pp. 357-381
  2. Ferriero, E. Bettoni, D. Picco, G. Massazza, F. Franchignoni Speech disorders from Parkinson’s disease: Try to sing it! A case report Movement Disorders, 28 (5) (2013), pp. 686-687
  3. Barnish, J., Atkinson, R., Barran, S., Barnish, M.Potential Benefit of Singing for People with Parkinson’s Disease: A Systematic Review. Journal of Parkinson’s Disease, 2016. 6 (3): 473-484. DOI: 3233/JPD-160837.
  4. Kempler, D. van Lancker Effect of speech task on intelligibility in dysarthria: A case study of Parkinson’s disease Brain and Language, 80 (3) (2002), pp. 449-464
  5. A. Kotz, T.C. Gunter Can rhythmic auditory cuing remediate language-related deficits in Parkinson’s disease? Annals of the New York Academy of Sciences, 1337 (1) (2015), pp 62-68
  6. Kerten, Al., Brinn, D. Goodbye Parkinson’s, Hello life!: The Gyro-Kinetic Method for Eliminating Symptoms and Reclaiming Your Good Health. 2016, Divine Art. 234 p.
  7. Satoh, S. KuzuharaTraining in mental singing while walking improves gait disturbance in Parkinson’s disease patients European Neurology, 60 (5) (2008), pp. 237-243
  8. Shute, K. Wheldall How do grandmothers speak to their grandchildren? Fundamental frequency and temporal modifications in the speech of British grandmothers to their grandchildren. Educational Psychology, 21 (4) (2001), pp. 493-503
  9. Stegemöller, El., Radig, H., Hibbing, P., Wingate, J., Sapienza, C. Effects of singing on voice, respiratory control and quality of life in persons with Parkinson’s disease.Disability and Rehabilitation, 2016. 39 (6): 594. DOI: 3109/09638288.2016.1152610
  10. Stegemöller, El., Hibbing, P., Radig, H., Wingate, J. Therapeutic singing as an early intervention for swallowing in persons with Parkinson’s disease.Complementary Therapies in Medicine, 31: 127-133. DOI: 10.1016/j.ctim.2017.03.002
  11. Eun Young Han, Ji Young Yun, Huyun Ju Chong, Kyoung-Gyu Choi. Individual Therapeutic Singing Program for Vocal Quality and Depression in Parkinson’s Disease. Journal Mov Disord 2018; 11(3): 121-128. DOI: https://doi.org/10.14802/jmd.17078
  12. Ariatti, F. Benuzzi, P. Nichelli Recognition of emotions from visual and prosodic cues in Parkinson’s disease.Neurological Sciences, 29 (4) (2008), pp. 219-227
  13. L. Bartels, K.L. Leenders Parkinson’s disease: The syndrome, the pathogenesis and pathophysiology.Cortex, 45 (8) (2009), pp. 915-921
  14. Benke, S. Bösch, B. Andree A study of emotional processing in Parkinson’s disease.Brain and Cognition, 38 (1) (1998), pp. 36-52
  15. E. Benoit, S. Dalla Bella, N. Farrugia, H. Obrig, S. Mainka, S.A. Kotz Musically cued gait-training improves both perceptual and motor timing in Parkinson’s disease. Frontiers in Human Neuroscience, 8 (2014), p. 494, 10.3389/fnhum.2014.00494
  16. Bernatzky, P. Bernatzky, H.P. Hesse, W. Staffen, G. Ladurner Stimulating music increases motor coordination in patients afflicted with Morbus Parkinson. Neuroscience Letters, 361 (1) (2004), pp. 4-8
  17.  Dalla Bella, C.E. Benoit, N. Farrugia, M. Schwartze, S.A. Kotz Effects of musically cued gait training in Parkinson’s disease: Beyond a motor benefit. Annals of the New York Academy of Sciences, 1337 (1) (2015), pp. 77-85
  18. Dara, L. Monetta, M.D. Pell Vocal emotion processing in Parkinson’s disease: Reduced sensitivity to negative emotions. Brain Research, 1188 (2008), pp. 100-111
  19. W. Darkins, V.A. Fromkin, D.F. Benson A characterization of the prosodic loss in Parkinson’s disease.Brain and Language, 34 (2) (1988), pp. 315-327
  20. P. Ford, L.A. Malone, I. Nyikos, R. Yelisetty, C.S. Bickel Gait training with progressive external auditory cueing in persons with Parkinson’s disease Archives of Physical Medicine and Rehabilitation, 91 (8) (2010), pp. 1255-1261
  21. Yamadori, Y. Osumi, S. Masuhara, M. Okubo Preservation of singing in Broca’s aphasia Journal of Neurology, Neurosurgery & Psychiatry, 40 (3) (1977), pp. 221-224
  22. Ferriero, E. Bettoni, D. Picco, G. Massazza, F. Franchignoni Speech disorders from Parkinson’s disease: Try to sing it! A case report Movement Disorders, 28 (5) (2013), pp. 686-687
  23. A. Fernald, T. Simon Expanded intonation contours in mothers’ speech to newborns Developmental Psychology, 20 (1) (1984), pp. 104-113