Острые нарушения мозгового кровообращения при сопутствующей новой коронавирусной инфекции проходят гораздо тяжелее и чаще заканчиваются летальными исходами. О возможных причинах такого осложненного течения инсультов рассказал Игорь Вознюк, заместитель директора по научной работе Санкт-петербургского научно-исследовательского института скорой помощи им. И.И. Джанелидзе, в рамках V Cъезда национального общества нейрорадиологов, проходившего 9-10 сентября.
О том, что COVID-19 влияет на нервную систему, уже пишут исследователи со всего мира, подтверждая свои умозаключения экспериментальными исследованиями на животных и наблюдениями за большим количеством пациентов. И, поскольку сейчас уже известно, что это системная патология, она будет ожидаемо осложнять течение других заболеваний, в том числе из разряда экстренных, к которым относятся острые нарушения мозгового кровообращения или, проще говоря, инсульты.
Инсульты характеризуются нарушением проходимости мозговых сосудов, из-за чего нервная ткань начинает терпеть кислородное и глюкозное голодание. Если кровообращение в короткий срок не восстанавливается, то нейроны гибнут – развивается некроз определенной зоны мозга, который вызывает клинические нарушения разной степени тяжести (в зависимости от величины пораженной зоны).
Игорь Вознюк рассказал о наблюдениях за пациентами, у которых инсульт наложился на инфекцию COVID-19, посвятив особое внимание патоморфологическим причинам (то есть изменениям, которые происходят на уровне тканей и клеток). Он отметил, что, по данным НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе, сочетание инсульта и COVID-19 повышает летальность на десятки процентов. Причем, пациенты гибнут стремительно, в первые дни после поступления, что ассоциируется с тяжелым поражением легких.
Спикер отметил, что в мировой литературе описывается четыре главных патогенетических механизма поражения мозга, связанное с вирусом SARS-Cov-2: прямая вирусная атака на головной мозг, чрезмерный иммунный ответ (ответ на цитокиновый шторм) и аутоиммунный ответ (острая воспалительная потеря миелина), а также системное воспаление, приводящее к поражению сосудов и внутрисосудистому тромбобразованию. И значимое смещение числа летальных исходов до первых пяти суток связано именно с последним фактором – воспалением.
Спикер и его коллеги наблюдали шестикратное повышение маркеров воспаления в крови, которое наблюдалось на 3-4 сутки при небольших значениях в первые сутки (так называемый взрывной эскалационный рост). И это всегда было связано с негативным прогнозом. При этом при аутопсии всегда выявлялись массивное тромбирование сосудов, говорящее о гиперкоагуляции, и поражение гемато-энцефалического барьера (ГЭБ), который защищает наш мозг от различного рода вторжений из крови.
Оказалось, что такие массивные сосудистые поражения связаны с тем, что вирус длительное время может находиться в эпителиальных тканях. А поскольку внутренняя стенка сосудов состоит из эпителиальных клеток (и называется эндотелием), то вирус в прямом смысле слова может «путешествовать» по ней в любые органы и ткани. Спикер отметил, что то, что они наблюдают у пациентов с инсультом, можно даже назвать инсультоподобным состоянием, поскольку имеется множество несоответствий по сравнению с классической картиной.
При более детальном изучении морфологической картины сосудов и мозга на аутопсии исследователи пришли к выводу, что везде, начиная с крупных сосудов и заканчивая мелкими капиллярами, был поврежден эндотелиальный слой. Причем, наблюдались и разрушения внутренней выстилки желудочков – эпендимы, которая тоже состоит из эпителиальных клеток. При этом они наблюдали исчезновение нервный клеток и разрежение мозгового вещества, больше похожее на дегенеративный процесс, который обычно наблюдается при возрастных нейродегенерациях. Нейрональный компонент вокруг сосудов имел грубые поражения, вызванные ишемией.
Еще одно необычное наблюдение, о котором рассказал Игорь Вознюк, касалось накопления свободного железа в тканях мозга. В литературе были описаны единичные наблюдения скоплений железа в сердечной мышц, легких или почках. Врачи из НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе увидели похожую картину в мозге и предположили, что это может быть еще одним фактором, нейротоксическим, который ухудшает течение инсульта. А возникают скопления железа, судя по всему, из-за массивного разрушения гемоглобина, который находится в красных кровяных тельцах крови и переносит кислород.
Текст: Анна Хоружая
