МРТ станет «лидером» в диагностике ишемического инсульта?

На днях в Вене завершился Европейский конгресс радиологов (ECR) – одно из самых крупных мероприятий в области лучевой диагностики в мире. Немало докладов на нем было посвящено нейрорадиологии. И начинаем мы серию публикаций с выступления Пола Паризеля (Paul Parizel) – радиолога из Университета Западной Австралии и президента конгресса 2017 года. На сессии, посвященной экстренной диагностике инсульта, он еще раз сделал акцент на том, что МРТ может оказаться весьма полезным, нужным и экономически выгодным инструментом в этой задаче. И даже превзойти КТ по нескольким пунктам.  

Примеры КТ ангиографии пациентов с хорошими и не очень коллатералями. Credit: автор — Пол Паризьен, фото — Анна Хоружая

Золотой стандарт диагностической визуализации пациента с подозрением на ишемический инсульт – это компьютерная томография (КТ) головы, потому что она быстрая, точная и дает объективное представление о том, есть ли в ишемическом очаге кровь, так как эта информация напрямую влияет на тактику лечения. Кроме того, стандартную бесконтрастную КТ, как правило, расширяют введением контрастного препарата (КТ-ангиография), чтобы визуализировать сосуды и понять, где именно произошло «перекрытие». Одновременно с этим могут провести еще более специализированную процедуру – КТ-перфузию, которая позволяет оценить кровообращение в ишемизированных тканях и отделить ядро, где нервные клетки уже погибли, от так называемой зоны пенумбры, где нейроны «оглушены» гипоксией, но еще живы.

Именно на зону пенумбры идет расчет, когда восстанавливается кровообращение – чем быстрее вернуть нейронам питание, тем больший их процент останется в живых и продолжит поддерживать функции мозга. Если зона ядра маленькая, а пенумбры – довольно большая, то шансы на благоприятный исход гораздо выше. А вот если ядро инфаркта приближается по объему к пенумбре, то на благоприятный исход и быстрое восстановление надежд мало.

О роли МРТ в экстренной визуализации инсульта вопрос поднимался неоднократно как иностранными, так и отечественными специалистами. Но все же она продолжает оставаться дополнительным методом диагностики – малодоступным, дорогим и достаточно длительным.

«Бесконтрастная КТ и КТА – краеугольные камни в лечении инсульта, но мы не можем их оптимизировать, поскольку они и так уже оптимизированы. А вот МРТ может менять ход лечения, если сделать ее более доступной», — отметил Пол Паризель.

Оптимизация может происходить с помощью эффективных протоколов сканирования, и речь идет о «своевременном предоставлении диагностической информации или эндоваскулярного лечения, которые должны соответствовать клиническому ведению пацеинта», что, по словам спикера, было отражено еще в 2001 году в опубликованной в American Journal of Neuroradiology статье, где излагались четыре «пункта» оценки инсульта, которые остаются актуальными и сегодня.

1. Паренхима (ткань мозга): исключается кровоизлияние, оцениваются ранние признаки острого инсульта.

2. Сосуды: оценивается экстракраниальное и внутричерепное кровообращение на предмет внутрисосудистого тромба.

3. Перфузия: оценивается объем и кровоток в мозге.

4. Пенумбра: оценивается объем ткани, подверженной риску отмирания, если ишемия продолжится.

Итак, какой инструмент визуализации будет наиболее полезным для оценки этих четырех характеристик? Спикер представил обзор, подчеркнув, что диагностика пациентов, перенесших инсульт, должна отвечать на три вопроса. Во-первых, идет ли речь об инфаркте большого объема с большим ядром (относительное противопоказание), и, во-вторых, есть ли внутричерепное кровоизлияние – абсолютное противопоказание для внутривенного введения тканевого активатора плазминогена (tPA) или проведения эндоваскулярной терапии (ЭВТ)? И, в-третьих, существует ли проксимальная окклюзия крупных сосудов (их перекрытие у самого начала), которую можно убрать с помощью ЭВТ?

КТ без контраста (БСКТ). По словам Паризеля, БСКТ считается методом визуализации первой линии при неотложных неврологических состояниях из-за его скорости, точности и доступности. Она используется для исключения внутричерепного кровоизлияния и выявления крупных инфарктов (то есть тех, которые распространяются более чем на треть мозга). К сожалению, NECT играет «ограниченную роль в прогнозировании и выявлении инфаркта на ранней стадии, несмотря на улучшения в технике и анализе», — отметил спикер.

КТ-ангиография (КТА). КTA — хороший способ выявить окклюзию крупных сосудов и, таким образом, ускорить лечение инсульта с помощью эндоваскулярной терапии. Хотя спикер подчеркнул, что лечение с помощью внутривенной тромболитической терапии имеет приоритет.

КТ-перфузия. Паризель отметил, что этот метод позволяет оценить жизнеспособность мозговой ткани пациента и отобразить коллатеральное кровообращение, что, по современным данным, представляет собой важный предиктор исхода (чем лучше у пациента развито коллатеральное кровообращение, тем выше его шансы на успешное восстановление).

По словам докладчика, МРТ имеет все перспективы помимо КТ стать основным методом выявления инсульта. К слову, в тот же день, когда состоялось его выступление, японские исследователи презентовали новый 7-минутный протокол сканирования МРТ, который сможет сыграть ключевую роль в лечении пациентов с острым ишемическим инсультом (о нем мы расскажем позже).

Преимущества МРТ перед КТ включают отсутствие лучевой нагрузки, более высокую чувствительность к острой ишемии и специфичность при измерении основного объема инфаркта. При этом, конечно, есть и недостатки: ограниченная доступность и потенциально замедленный рабочий процесс из-за необходимости скрининга пациентов на наличие противопоказаний. Но ее преимущества неоспоримы.

«Экстренная МРТ головного мозга с коротким протоколом после «отрицательной» на кровь КТ головы без контраста – более экономически эффективная стратегия у отдельных пациентов с легкими и неспецифическими неврологическими симптомами, [и приводит] к снижению затрат и увеличению QALY [лет жизни с поправкой на качество]», — отметил спикер.

Кроме того, разработка портативной МРТ делает этот метод гораздо более доступным для визуализации непосредственно в месте оказания медицинской помощи, хотя, по словам Паризеля, качество изображения нуждается в дальнейшем совершенствовании. Но учитывая, что для реконструкции МР изображений уже используются алгоритмы искусственного интеллекта, а сам аппарат на порядок дешевле и проще в эксплуатации и обслуживании, чем стандартная высокопольная МРТ, более широкое использование этой диагностической техники и ее появление в медицинских организациях и регионах с ограниченными ресурсами не за горами.

Текст: Анна Хоружая