Музыкальная терапия при болезни Альцгеймера и деменции

1 октября отмечался международный день музыки, а также день пожилого человека. Эти памятные дни удивительно сошлись в одном из вспомогательных методов терапии неврологических пациентов. Как известно, одной из наиболее частных проблем пожилых является деменция. Что может сделать музыкальная терапия для пациентов с деменцией, описывается в статье музыкального терапевта Кевин Киркленд, PhD, MTA (адаптировано из mtabc.com). Для нашего портала эту статью пересказала и перевела врач-музтерапевт Мария Ильченко.

Пожилые люди являются одной из самых распространенных категорий людей, с которыми работают психотерапевты.  Когда дело доходит до деменции, музыкальная терапия становится одним из самых успешных вмешательств.

По определению Всемирной федерации музыкальных терапевтов, музыкальная терапия – это клиническое использование музыки для воздействия на психику и организм человека, базирующееся на научных исследованиях и проводящееся сертифицированным специалистом — музыкальным терапевтом. Музыкальная терапия — это специальность на стыке музыки, психологии, медицины и педагогики; она входит в список вспомогательных профессий здравоохранения (applied health professions).

На сегодняшний день в мире существует более ста вузов, которые готовят музыкальных терапевтов. Музыкальный терапевт использует музыку в рамках терапевтических отношений для того, чтобы эффективно работать над физическими, эмоциональными, коммуникативными, когнитивными и социальными потребностями клиентов. Музыкальные терапевты работают в больницах, хосписах, школах, центрах раннего развития, исправительных учреждениях, а также в домах престарелых во многих странах Европы, в США, Австралии, Китае, Японии.

В Канаде примерно 65% музыкальных терапевтов работают с пожилыми людьми с ослабленным зрением. В обзоре учреждений специального ухода сотрудники оценивали эффективность различных вмешательств. Музыкальная терапия рассматривалась как наилучшее вмешательство для пожилых людей (Гутман, стр. 49). Музыка может служить средством общения в тех случаях, когда функция речи становится очень сложной или полностью утраченной. В этом контексте речь является относительно новой функцией мозга в истории человечества, тогда как музыка является предречевой и межкультурной функцией.  Известно, что  музыка обрабатывается различными частями мозга, а элементы музыки, такие как ритм, тембр и мелодия, обрабатываются по-разному. Эмоции также связаны с музыкой, тем самым активируя лимбическую систему. Оливер Сакс, врач-невролог, пропагандист музыкальной терапии, говорил, что мы слушаем музыку всеми нашими частями мозга. Возбуждение происходит в стволе мозга и слуховой коре (первичной и вторичной), в базальных ганглиях и мозжечке. Когда музыка принимается и обрабатывается на уровне ствола головного мозга, она воспринимается, как основной и первобытный звук для людей. Вот почему, как говорит Сакс, люди с глубокой деменцией все равно реагируют на музыку (Frohnmayer, стр. 27).

Музыкальный терапевт Алисия Энн Клер выделяет четыре основных достоинства музыкальной терапии для пациентов с поздней стадией деменции:

1. изменения выраженности лица и напряжения
2. увеличенный зрительный контакт
3. вокальная деятельность
4. физическое движение (Clair, стр. 81-82)

В небольшом исследовании (Norberg et al, 1986), музыка была единственным стимулом, благодаря которому можно было получить отклик от тех, кто находится на заключительных стадиях болезни Альцгеймера. Они измеряли отклики через показатели сердечного ритма, дыхания, мигания глаз и движения рта (Dawson et al., Стр. 62). Олдридж также приводит доказательства того, что музыкальная терапия важна для улучшения качества жизни людей с болезнью Альцгеймера. Чувство принадлежности и принятия другими могут быть переданы посредством музыки (Aldridge 1994, стр. 275).

Музыка также имеет доступ к различным частям мозга (особенно правого полушария и лимбической системы) из-за многих элементов, связанных с музыкой, таких как ритм, мелодия, тональность, тембр, акцент и т. д. Речь — это функция преимущественно одного полушария. Таким образом, сочетание речи и музыки, как в песне,  предлагает «… больший шанс активировать интактные нейронные пути вместо того, чтобы использовать только речь» (O’Callaghan, стр. 53). Существует исследование, которое подтверждает тот факт, что пациенты с болезнью Альцгеймера способны сохранять музыкальное восприятие (Gerdner and Swanson, стр. 285). Я называю способность запоминать музыку, когда многие другие способности и воспоминания кажутся недоступными «музыкальной памятью». Я вижу это, когда пациент вспоминает все слова в песне, но редко говорит или не может соединить совместное предложение. Я вижу это, когда мы поем песню, а через пять минут пациент все еще напевает ее. Именно это делает музыку «… мощным катализатором воспоминаний …» (Gerdner and Swanson, стр. 285).

18 сентября 1992 года Сенат США одобрил закон «Музыкальная терапия для пожилых американцев». Он включал положения о финансировании музыкальной терапии с престарелыми, признавая преимущества музыки. В законе содержится призыв «использовать музыкальные или ритмические вмешательства, специально выбранные музыкальным психотерапевтом для восстановления, поддержания или улучшения социального или эмоционального функционирования, умственной обработки или физического здоровья пожилого человека (университет Брауна)». Принятый закон помог обеспечить финансирование, образование, подготовку и распространение информации среди граждан.

Ажитация (двигательное беспокойство, нередко протекающее с сильным эмоциональным возбуждением, сопровождаемым чувством тревоги и страха) и спутанное мышление среди лиц с деменцией являются одной из основных проблем, волнующих врачей и лиц, оказывающих помощь.

В исследовании влияния индивидуально подобранной музыки на эту проблему наблюдается, что музыка оказывает успокаивающий эффект, который во многих случаях был как мгновенным, так и наблюдаемым через час после занятий. Успешный результат зависит от двух ключевых факторов: степени личного значения музыки для человека и сроков вмешательства, т. е. до или после пиковых уровней возбуждения (Герднер, стр. 284-9). Аналогичные результаты были получены при использовании индивидуализированной музыки (лично значимой музыки в биографии человека) во время купания пациентов с болезнью Альцгеймера. Поведенческие проблемы и ажитация уменьшились на невероятные 63,4% в течение недельного использования музыки (Clark, pp. 10-17). В небольшом исследовании, в котором сравнивалось влияние расслабляющей/классической музыки и любимой музыки на повторяющиеся эпизоды немотивированного крика пациентов с деменцией, оба стиля музыки оказались значительно эффективными в уменьшении крика (Casby & Holm, стр. 883). Исследование, проведенное в 1994 году по тяжелой черепно-мозговой травме, использовалось как мост для немых пациентов, но результаты его могут быть перенесены и на тех пациентов с деменцией, которые в основном или полностью невербальны. Авторы отмечали, что «… вербальная, эмоционально сфокусированная речь почти всегда способна достичь еще здоровых частей [сознания] человека» (Jochims, стр. 8). Музыкальная терапия может облегчить контакт, казалось бы, невосприимчивых людей, позволяя им общаться на эмоциональном, социальном и когнитивном уровнях. Игра на простых ударных инструментах часто используется в терапии пожилых людей как средство ритмичного привлечения внимания и как средство активного вовлечения их в терапевтический процесс (Aldridge 1996, стр. 209).

Музыка становится приятным искусством для большинства людей, что делает ее средством терапевтической ценности. Она занимает уникальное место среди искусств как развлечение, поэтому я включаю это развлечение в область духовной необходимости. От звуковых эффектов до остроумных текстов, от мультфильма до детских песен, веселья и юмора — все это играет важную роль в нашем воспринимаемом наслаждении жизнью. Почти у всех есть ассоциации с музыкой, и многие могут вспомнить, когда они слышали определенную музыку, в какой ситуации и как они себя чувствовали. В исследовании с сильно регрессировавшими лицами с болзенью Альцгеймера исследователи обнаружили, что, несмотря на тяжесть деменции и прогрессирующее снижение активности участников в течение пятнадцатимесячного периода, испытуемые могли сидеть в течение полуторачасовой музыкальной сессии и взаимодействовать с другими. Они описали группу музыкальной терапии как «… единственный раз на неделе, когда они могли успешно взаимодействовать с другими в какой-то приемлемой форме» (Clair / Bernstein, стр. 299).

В России работа над описанными выше целями с использованием элементов музыкальной терапии проводится с мая 2018 года в гериатрическом центре Senior Group в Малаховке. Вот так оценивается состояние резидентов Центра помощниками по уходу, которые видят пожилых людей в обыденном состоянии и после занятий с музыкальным терапевтом: «Немного живее становятся люди после занятий, быстрее реагируют на наши просьбы и действия, например, просьбу пересесть, пройти к столу», «Живее становятся», «… как будто более подвижные, менее скованное тело», «Радостные, довольные». Отмечается, что несколько резидентов, которые периодически поют или активно интонируют на занятиях музыкальной терапией – это резиденты с минимальным использованием речи или не использующие речь совсем.

Важно обобщить некоторые из основанных на фактических данных результатов об успешности музыкальной терапии у пожилых людей. Эти общие выводы важны для развития музыкальных терапевтических вмешательств для людей с деменцией.

Резюме результатов

Музыка, знакомая пациенту, может вызвать более позитивный отклик, чем незнакомая музыка. Можно предположить, что если «территория знакома», что-то известно, то она обеспечивает больше комфорта, чем что-то чуждое. Знакомая музыка предсказуема и, таким образом, обнадеживает, успокаивает, становится чем-то известным и понятным в обстановке, которая, вероятно, кажется неизвестной (например, гериатрический цент – прим.автора) после жизни в собственном доме. Незнакомая музыка может быть менее успешной, потому что она требует обработки и анализа мозгом. Когда кто-то слушает новую музыку (особенно музыкант), мозг обычно занимается анализом инструментария, оценивает общее качество, ищет мелодию, интерпретирует слова и т. д. Это навыки, которыми пациент с Альцгеймером, вероятно, уже не владеет совсем или владеет на минимальном уровне.

Исследования показали, что человек стремится дышать глубже, слушая музыку, которую он любит (Зима, стр. 42). Конечно, то, что один человек находит расслабляющим или приятным другим может вообще не нравиться. Музыкальный вкус очень индивидуален. Несмотря на все самые лучшие намерения музыкального терапевта назначить особенно успокаивающую ленту, факт заключается в том, что пациент может предпочесть слушать и лучше реагировать на что-то совершенно чуждое, например, в нашей стране. Многочисленные исследования ищут окончательный ответ, который предоставит данную формулу для лечебной музыки. Хотя определенные элементы и факторы могут способствовать этому, факт остается фактом, что в игру вступают другие переменные.

Хотя музыка может быть знакома, необходимо также определить, какова история и ассоциации пациента с этой музыкой. Неожиданная песня (например, советские военные песни – прим. переводчика) может являться триггером эмоционального расстройства. Конечно, на индивидуальных занятиях с музыкальным терапевтов – это решается сменой музыкального репертуара или составлением индивидуального плейлиста. В работе с взволнованным, смущенным 65-летним мужчиной австралийский музыкальный терапевт Джуди Купер сделал ему кассету из двух песен, которые повторялись снова и снова. Это были две из самых значительных песен в его жизни. Реакция заключалась в расслаблении и сосредоточенном внимании и слушании (Cooper, стр. 22-23). Естественно, такая лента может включать несколько песен.

Наконец, нужно определить исходя из целей занятий, как используются разные музыкальные элементы: гармония, темп, ритм, мелодии, тембр, музыкальные инструменты и т. д. (Maranto, стр. 157-158). Музыка с медленным ритмическим темпом может быть расслабляющей. Музыка, которая вызывает чувства любви и нежности, также может создавать похожие эффекты, известные как парасимпатическое возбуждение. И наоборот, быстрая, более сложная музыка может возбуждать. Вегетативная нервная система чувствительна к тональности. Высокий шаг («расстояние» между звуками) обычно вызывает напряжение, а низкий шаг, наоборот, более резонансный, расслабляющий. Громкость и тембр, слишком громкий или слишком мягкий, может быть докучливым. Как упоминалось ранее, личность слушателя вступает в игру как переменная: возраст, интеллект, этническая принадлежность, окружающая среда, экономика, религия, образование и другие личностные факторы. Если музыка знакома и приятна, она будет иметь больший эффект (Cook pp. 24-25). На одном объекте я начал программу, где я спокойно играл на фортепьяно на заднем плане, а жители дома престарелых завтракали. Я всегда начинал и заканчивал пением «какое прекрасное утро» как своего рода ориентация на реальность, и потому, что песня создает приятное настроение. Жители (и сотрудники тоже!) были явно оживленнее, больше улыбались. Некоторые пели песню, которая играла, многие оставались сидеть за завтраком намного дольше, чем обычно. Сотрудники прокомментировали, как фоновая фортепианная музыка создала хорошую атмосферу для всех.  В шведском исследовании, тестировавшем разные виды музыки как стимула, выявили, что мелодичная и расслабляющая музыка, романтичная музыки, музыка с использованием струнных инструментов, а также музыка с чередованием разных темпов и громкости, была наиболее успешна в том, чтобы дольше удерживать внимание пожилых людей во время принятия ими пищи (Ragneskog 1996, pp. 265 -268).

Музыкальная терапия, безусловно, является динамичным подходом к уходу за людьми с деменцией.

В России сообщество людей терапевтически использующих музыку объединяет проект МузТерапевт.Ру – энциклопедия научно обоснованного терапевтического применения музыки в коррекционном образовании и здравоохранении. Ежегодно проходит конференция МузТерапевт.Ру с привлечением лучших российских и зарубежных практиков. Все выступления с конференций можно посмотреть на youtube канале МузТерапевт.Ру.

Текст: Мария Ильченко

Список литературы:

Олдридж, Дэвид, изд. Исследования и практика музыкальной терапии в медицине. Лондон: Издательство Джессики Кингсли, 1996.

Берендт, Йоахим-Эрнст. Мир звучит: Нада Брахма. Сделка Хельмут Бредигкейт. Рочестер, Вермонт: Книги судьбы, 1983.

Casby, JA и MB Holm. «Влияние музыки на повторяющиеся подрывные вокализации лиц с деменцией». Американский журнал «Профессиональная терапия», 48.1 (октябрь 1994): 883-889.

Замок, Деннис. «Терапевтическая музыка может добираться до жителей с деменцией». Письменное письмо о продолжительном бронировании Университета Брауна, 7,6 (27 марта 1995 года): 1.

Клэр, Алисия Энн. Терапевтическое использование музыки с пожилыми взрослыми. Балтимор, MD: Health Professions Press, 1996.

Кларк, Майкл Э. «Использование музыки для снижения агрессивных поведений у людей с деменцией». Журнал геронтологического ухода (июль 1998 г.): 10-17.

Кук, Джанет Д. «Музыка как вмешательство в настройку онкологии». Cancer Nursing, 9.1 (1986): 23-28.

Купер, Джуди. «Песни, которые успокаивают». New Zealand Nursing Journal, 84.3 (April 1991): 22-23.

Каупер, Уильям. «Музыка и воспоминания». Исцеляющие искусства: оксфордская иллюстрированная антология. Издание RS Downie. Оксфорд: Oxford University Press, 1994: 201.

Доусон, Пэм, Донна Л. и Карен Клайн. Усиление способности людей с болезнью Альцгеймера и сопутствующими деменциями: перспектива ухода. Нью-Йорк: Springer Publishing Co., 1993.

Герднер, Линда А. и Элизабет А. Свансон. «Влияние индивидуализированной музыки на смущенных и возбужденных пожилых пациентов», «Архивы психиатрического ухода», 7,5 (октябрь 1993 г.): 284-291.

Гутман, Глория М. и Джуди Киллам. Специальные отделения для лечения слабоумия: восприятие персонала и семьи. Исследовательский центр геронтологии, Университет Саймона Фрейзера, 1991 год.

Jochims, S. «Установление контакта на ранней стадии тяжелой черепно-мозговой травмы: звук как мост для отвращения пациентов». Реабилитация, 33.1 (февраль 1994): 8-10.

Маранто, Черил Д. «Применение музыки в медицине». Музыкальная терапия в области здравоохранения и образования. Издание Маргарет Хилл и Тони Виграм. Лондон: Издательство Джессики Кингсли (1997): 153-165.

O’Callaghan, CC «Общение с пациентами с пагубной болью, страдающими нарушениями слуха, посредством музыкальной терапии». Журнал паллиативной помощи, 9.4 (зима 1993): 53-55.

Радин, Пол. «Музыка и медицина среди первобытных народов». Музыка и медицина. Издание Дороти М. Шуллиан и Макс Шен. Нью-Йорк: Генри Шуман, Inc. (1948): 3-24.

Ragneskog, Hans, et al., «Музыка для обезьян для пациентов с ослабленным зрением». Клиническое исследование сестринского дела, 5.3 (август 1996): 262-282.

Зима, Рут. «Как пользоваться музыкой». Гламур (март 1980 г.): 42-26.