Интересный пациент: с палочкой «в левом мозгу»

Наша рубрика «интересный пациент» периодически пополняется историями из свежих и не очень публикаций, и все описанные случаи по-своему необычны и любопытны. Но сегодня мы хотели бы представить вашему вниманию уж очень нестандартную ситуацию, опубликованную в журнале BMJCaseReports. Японка, страдающая шизофренией, во время обеда умудрилась вставить палочку для еды в левую глазницу и пробить ей мозг до самой задней стенки черепа. Удивительно, что после этого она не только осталась жива, но и попыталась скрыть происшествие. Однако попробовав вытащить палочку, она ее сломала. Инородный предмет обнаружился лишь через несколько часов, когда медсестры обратили внимание на «неработающий» световой рефлекс левого глаза.

Пациентку в возрасте 40 лет, страдающую шизофренией, экстренно доставили в отделение неотложной помощи после того, как она попыталась совершить самоубийство, нанеся себе глубокие порезы на шее и запястьях. После операции, проведенной под наркозом, ее поместили в отделение интенсивной терапии, при этом консультацию психиатра отложили до тех пор, пока действие седативных препаратов не закончится. 

На следующий день после обеда медсестры обратили внимание на то, что у одной из палочек, которыми ела пациентка, отсутствовал кончик длиной около 13 см. Не найдя его возле стола, они спросили пациентку, и та ответила, что случайно его проглотила. Ей сделали компьютерную томографию брюшной полости, но пропажу не обнаружили. 

Через несколько часов во время планового осмотра медсестры отметили, что левый глаз пациентки перестал реагировать на свет, пропали и некоторые другие глазные рефлексы, а в конъюнктиве обнаружилось кровоизлияние. Пациентке срочно провели КТ головного мозга, а также КТ-ангиографию, на которых и был обнаружен потерянный кончик. 

Эти диагностические исследования показали, что инородное тело проникло в мозг через верхнюю глазничную щель и зрительный канал, соединяющий полость глазницы со средней черепной ямкой, и уперлось в затылочную кость. К слову, через зрительный канал проходят зрительный нерв и зрительная артерия. При этом кончик прошел вдоль задней мозговой артерии слева от моста, в котором находятся восходящие и нисходящие проводящие пути, а также ряд жизненно важных центров, и не задел внутреннюю сонную артерию. 

Врачи предположили, что, вероятно, пациентка, пытаясь свести счеты с жизнью, воткнула палочку себе в глаз, но ее конец соскользнул и вошел в мозг. А когда она с силой попробовала вытащить его, кончик отломился и остался в полости черепа.

После инцидента у пациентки не было отмечено никаких заметных изменений в физическом и психиатрическом плане, за исключением потери зрения на левый глаз из-за синдрома верхней глазничной щели, возникающего при повреждении структур, находящихся в нем и рядом с ним (а это III, IV, VI пары черепно-мозговых нервов и IIпара, находящаяся рядом в зрительном канале). Левый глаз полностью утратил реакцию на свет, у пациентки возникли птоз (опущение верхнего века) и полная неподвижность глазного яблока, указывающая на нарушение работы глазодвигательного нерва (III), расширился зрачок и появилась гипотропия (взор ниже точки фиксации взгляда). 

Нейрохирурги решили не удалять инородное тело, поскольку оно находилось в зоне с высоким риском критических осложнений. Диск зрительного нерва атрофировался, а сетчатка за несколько месяцев истончилась. Интересно, что при этом профилактика инфекции антибиотиками оказалась очень успешной и обеспечила благоприятный исход.

Авторы, рассуждая о том, можно ли было предотвратить подобный случай, отмечают, что не стоило оставлять пациентку сразу после операции без психиатрического надзора, поскольку большинство попыток самоубийства приходятся именно в первые дни при поступлении пациентов в больницу. При этом в Азии сообщается о случаях, когда больные пытались покончить с собой именно подобным методом. Правда, информация об успешности этих попыток отсутствует. 

В целом, врачи отмечают, что случай поучителен и заставляет обратить внимание на несколько моментов: 1) если глаз не реагирует на свет – это повод сделать КТ мозга, 2) пациентам с психическими заболеваниями необходимо как можно более раннее обращение к психиатру, 3) если что-то инородное проникло в мозг сквозь орбиту, то исход может быть благоприятным даже без его удаления благодаря антибиотикам.

Текст: Анна Хоружая

Self-inflicted transorbital injury by chopstick in patient with schizophrenia by Norihiro Shimizu et al. in BMJ Case Reports. Published 2020 Dec 17. 

doi: 10.1136/bcr-2020-239721